Pflegestellenformular PDF DOWNLOAD zum drucken Schön, dass Sie uns als Pflegestelle unterstützen möchten. Damit wir den passenden Pflegehund auswählen können, bitten wir Sie, den folgenden Vorauskunftsbogen komplett auszufüllen und an uns zurückzusenden. Der Vorauskunftsbogen ist sehr umfangreich. Bitte lassen Sie sich hiervon nicht abschrecken. Wir möchten alle Punkte abfragen, die wichtig für die Aufnahme eines Hundes sind. Diese Vorauskunft ist vorab als Bewerbung anzusehen. Sie ist außerdem Bestandteil des Pflegestellenvertrages, der für jeden Hund zwischen Ihnen und uns abgeschlossen wird. Wir bedanken uns herzlich für Ihr Angebot und hoffen auf eine gute und langfristige Zusammenarbeit. Name und Vorname* Ihre E-Mail-Adresse* Geburtsdatum* Beruf Straße und Hausnummer* PLZ und Ort* Telefon* Mobil Nummer Personalausweis-Nr./Pass-Nr. (Wird für den Pflegestellenvertrag benötigt): Ist das Tier zeitweise auch unter einer anderen Adresse anzutreffen? janein Wenn „Ja“ bitte Adresse angeben: Wurden Sie bereits von einer Tierschutzorganisation kontrolliert? (VK) janein Bitte nennen Sie uns das Datum der Kontrolle, sowie den Namen und den Ansprechpartner der Organisation: 1) Wohnverhältnisse EigentumMiete* *Reichen Sie uns die Erlaubnis zur Hundehaltung des Vermieters ein. HausWohnung Wohnfläche: qm Etage: Garten: janein Gartengröße (ca.): qm Hundesicher eingezäunt: janein Zauhnhöhe (cm): Wohnlage: Stadtmitte Stadtrand Außerhalb Wohnen Sie an einer stark befahrenen Straße? janein 2) Ständige Unterbringung des Hundes Haus/Wohnung Garten Zwinger Stall Scheune Garage Wo darf der Hund nachts schlafen? Welche Räume sind für den Hund nicht erlaubt? 3) Berufstätigkeit Berufstätig: janein außer Haus: janein Wenn ja, wie sind die Abwesenheitszeiten? Wie lange muss der Hund regelmäßig alleine bleiben? Wo befindet sich der Hund während Ihrer Abwesenheit? 4) Familienverhältnisse alleinstehend in Partnerschaft lebend verheiratet Name/Alter des Ehe-/Lebenspartners: Kind/er Leben die Kinder in Ihrem Haushalt? janein Anzahl und Alter sowie ggf. weitere Angaben zu den Kindern: Haben Ihre Kinder bereits Erfahrungen mit Hunden und wissen, dass diese zu gröberen Spielen neigen können sowie in Ruhezeiten, auf Schlafplätzen und am Fressnapf nicht gestört werden dürfen? janein Mir ist bewusst, dass Kinder unter 12 Jahren nicht mit dem Hund alleine gelassen werden dürfen. janein Sind alle Familienmitglieder mit der Aufnahme eines Pflegehundes einverstanden? janein Sind Tierhaarallergien bei einem Familienmitglied bekannt? janein (Falls Verdacht besteht, bitte vorab testen lassen) Bei Paaren, was wird mit dem Hund bei einer unerwarteten Trennung? Suchen Sie einen Hund für sich persönlich? janein Wenn nein, für wen? Wo könnte der Hund kurzfristig bei einem Notfall oder Krankheit unterkommen? Wo bleibt der Hund im Urlaub? 5) Tiere Welchen Hund könnten Sie aufnehmen? Rüde Hündin mit Handicap klein (bis 40 cm) mittelgroß (bis 50 cm) groß (ab 50 cm) Welpe Junghund Erwachsener Senior Welche Tiere leben derzeit bei Ihnen? Hund/e männlichweiblich kastriert: janein Anzahl und Alter der Hunde: Rasse: Bitte beschreiben Sie kurz deren Wesen/Charakter: Katze/n: janein Anzahl: Leben noch andere Tiere bei Ihnen? Falls ja, welche Tierarten und wie viele? Hatten Sie schon einmal einen Pflegehund? janein Haben Sie einen Pflegehund schon einmal wieder abgeben müssen? (außer vermittlungsbedingt) janein Wenn ja, warum? Über welchen Zeitraum können Sie den Pflegehund bei sich aufnehmen? auf unbestimmte Zeit bis 6) Allgemein Haben Sie die Möglichkeit, sich ein paar Tage frei zu nehmen, um dem Hund die Eingewöhnung zu erleichtern? janein Planen Sie den Pflegehund eventuell selbst zu behalten? janein Mir ist bewusst, dass bei Adoption des Pflegehundes eine Schutzgebühr in Höhe von 455 € (oder verminderte Sonderschutzgebühr) anfällt, die nicht in Raten beglichen werden kann. janein Fühlen Sie sich körperlich und psychisch in der Lage, dem Hund dauerhaft eine artgerechte Haltung mit ausreichender Auslastung (täglich ca. 2 Stunden Auslauf und Nasenarbeit) zu bieten? (z.B. durch chronische Krankheiten, bevorstehende OPs, Einnahme von Medikamenten, etc.) janein Können Sie ausreichend Geduld, Zeit und Verständnis für die Eingewöhnungsphase des Hundes aufbringen und wollen Sie dies auch? (z.B. Stubenreinheit, Ängstlichkeit, Unsicherheit etc.) janein Mir ist bewusst, dass der Hund evtl. Parasiten mitbringen und meine privaten Hunde damit anstecken könnte. Trotz Entwurmung und Entflohung kann dies nicht zu 100% ausgeschlossen werden. janein Mir ist bewusst, dass ich, um den Verwaltungsaufwand gering zu halten, mit den Tierarztkosten* in Vorleistung** gehen muss. (Sondervereinbarung möglich) janein * Ausgenommen davon sind hohe Rechnungen z.B. für Opterationen, welche nach Absprache direkt an uns gehen. ** Nach Einreichung der Rechnung wird der ausgelegte Betrag selbstverständlich zeitnah (innerhalb einer Woche) an Sie zurücküberwiesen. Die Kosten von Tierarztbesuchen werden nur nach vorheriger Rücksprache übernommen, ausgenommen in lebensbedrohlichen Notfällen. Mir ist bewusst, dass Pflegehunde nicht mit öffentlichen Verkehrmitteln sondern nur mit dem Auto abgeholt werden dürfen. janein Mir ist bewusst, dass der Pflegehund nie von der Leine darf und doppelt gesichert werden muss. Ausgenommen sind ausbruchsichere Bereiche. janein Können Sie längere Wege in Kauf nehmen, um Ihren SpecialDog abzuholen? janein Wieviele km maximal?: Ich bin mit einer Vorkontrolle einverstanden. janein Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Sofern nach Landeshundeverordnung vorgeschrieben, müssen Sie in eigener Verantwortung dafür Sorge tragen, die erforderlichen Sachkundenachweise bzw. den Hundeführerschein anzulegen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten dem zuständigen Veterinäramt und den deutschen Behörden auf Verlangen mitgeteilt werden. Ich versichere, die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bewusst, dass durch vorsätzliche falsche Angaben (Täuschung) zivilrechtliche Konsequenzen entstehen und die sofortige Rückgabe des Tieres an den Tierschutzverein „SpecialDogs e.V.“ bewirkt wird. Ja, ich stimme dem voll zu. (Pflichtfeld) Mit der Absendung dieser Selbstauskunft erlauben Sie uns, Ihre Daten zu speichern. Wir weisen darauf hin, dass der Zugriff auf die von Ihnen angegebenen Daten nur zur Vermittlung unserer Tiere dient und diese nur den Vermittlern und der Platzkontrolle zur Verfügung stehen. Bitte lesen und unterschreiben Sie die nachstehende/umseitig gedruckte, schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz-Grundverordnung–DS-GVO Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutzgrundverordnung –DS-GVO Am 25. Mai 2018 ist die neue EU-Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) in Kraft getreten, mit dem Ziel, die Verarbeitung personenbezogener Daten für Sie transparenter zu machen. Auch wir von „SpecialDogs e. V.“ haben unsere Datenschutzerklärung für Sie überarbeitet. Sie finden sie in der Rubrik Datenschutz auf www.specialdogs.org Die in dieser Selbstauskunft für Pflege-und/oder Endstellen erhobenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, Email-Adresse und Lebensbedingungen für das Tier, dienen den Zwecken der Durchführung des entstehenden Tierübernahmevertragsverhältnisses und/ oder des entstehenden Tierpflegevertragsverhältnisses, steuerrechtlichen Vorgaben (wie Aufbewahrungspflichten) sowie veterinäramts- und behördlichen Auflagen (Melde - und Aufbewahrungspflichten). Mit der Rücksendung dieser Selbstauskunft erlauben Sie uns, Ihre Daten zu speichern, zu verarbeiten und zu nutzen. Wir weisen darauf hin, dass der Zugriff auf die von Ihnen angegebenen Daten nur zur Vermittlung unserer Tiere dient und diese nur den ehrenamtlichen Mitarbeitern des Vereins, inkl. dem Vereinsvorstand, den Vermittlern und den Platzkontrollen für Vor- und Nachkontrollen zur Verfügung stehen sowie dem Steuerberater und – auf Verlangen – dem für den Verein zuständigen Veterinäramt und den deutschen Behörden. Alle Personen, die Zugriff auf Ihre Daten haben, haben sich zur Verschwiegenheit verpflichtet sowie darauf, die Vorschriften der DS-GVO einzuhalten. Ihre Personenbezogenen Daten werden wir nicht an Dritte zu Werbezwecken weitergeben. Durch Ihre Unterschrift geht die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung für die Übernahme/Adoption eines Tieres, bzw. für die Inpflegenahme eines Tieres als Bestandteil in den Tierübernahmevertrag, bzw. den Tierpflegevertrag über. „Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von SpecialDogs e. V. zu o.g. Zwecken erhoben, gespeichert, verarbeitet und genutzt sowie an die oben genannten Dritten weitergegeben, bzw. übermittelt werden. Bei Zustandekommen eines Vertrages, müssen die Daten nach gesetzlicher Vorgabe des zuständigen Veterinäramtes – nach §11 TierSchG – 3 Jahre lang aufbewahrt werden. Ich versichere mit meiner Unterschrift außerdem, alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bewusst, dass diese Selbstauskunft Bestandteil des Tierübernahmevertrages wird, und dass dem Verein bei Falschangaben Rücktrittsrechte zustehen und dies die sofortige vorbehaltlose Rückgabe des Tieres an den Tierschutzverein „SpecialDogs e.V.“ zur Folge hat.“ Ja, ich stimme dem voll zu. (Pflichtfeld)
